●ご氏名

●現住所

〒

階数 階　　エレベーター：有 　無

●引越先住所

〒

階数 階　　エレベーター：有 　無

●連絡先電話番号

●メールアドレス

●引越予定日

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 午前 午後 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 時頃

●荷　物

家電製品 食器乾燥機(個数： ) 洗濯機(個数： ) 衣類乾燥機(個数： ) 扇風機(個数： ) エアコン室内機(個数： ) エアコン室外機(個数： ) 冷蔵庫(1D)(個数： ) 冷蔵庫(2D)(個数： ) 冷蔵庫(3D/4D/5D)(個数： ) 電子レンジ(個数： ) 　 　 AV機器 パソコン(個数： ) ビデオデッキ(個数： ) コタツ(個数： ) テレビ19ｲﾝﾁ(個数： ) テレビ29ｲﾝﾁ(個数： ) テレビ台(個数： ) 家具類 カーペット4/5/6(個数： ) 応接テーブル(個数： ) 食堂テーブル(個数： ) 応接ソファー1人(個数： ) 応接ソファー3人(個数： ) 本棚・書庫(個数： ) 事務用机(個数： ) ライティングデスク(個数： ) 椅子(個数： ) ベッド(シングル)(個数： ) ベッド(ダブル)　(個数： ) サイドボード(個数： ) 食器棚(個数： ) 押入タンス(個数： ) 整理タンス(個数： ) 和・洋タンス(個数： ) 衣装ケース(個数： ) 　 　 その他 米ビツ(個数： ) ガステーブル(個数： ) スーツケース(個数： ) 布団袋(小)(個数： ) 布団袋(中)(個数： ) 布団袋(大)(個数： ) 自転車(18ｲﾝﾁ)(個数： ) オートバイ(50cc)(個数： ) ダンボール箱　Mサイズ (個数： ) 上記以外の荷物があれば、下記の枠に品物・大きさ等ご記入ください。